一、项目背景

我国基本医保参保率维持在95%以上，医保基金年度支出超2.4万亿元。但定点医药机构等不规范使用基金问题多发频发，一些机构通过挂床住院、违规收费、串换项目、过度诊疗等手段违规使用医保基金，甚至虚构项目、诱导虚假就医购药等恶意骗取医保基金。在此背景下，开展医院收费系统大数据审计工作，运用创新审计手段，提高审计效率与精准度，保障医保基金安全、规范、高效运行，成为维护社会保障体系稳定、守护民众利益的关键之举。医院收费系统大数据审计在医院HIS系统收费核查及医保执行方面发挥着重要作用。医院收费系统大数据审计科学合理地开展，能纠正医院的经济管理活动中各种不良行为，避免医院资源的浪费，宏观管理医院卫生事业的管理，支持医院卫生事业的发展，确保医保基金的安全和合理使用，保障人民群众的切身利益，维护医疗保障制度的健康持续发展。近日，大山科技协助某市审计机关完成了医院收费系统大数据审计数据服务工作。

二、项目过程

近年来，大山科技多次协助审计机关完成医院收费系统大数据审计及医保基金专项审计大数据分析服务，非常熟悉各类医院收费系统，并充分了解医保相关政策及支付业务流程，积累了200+医保、医院审计大数据审计分析模型。大山科技数字审计部现场服务团队经过与审计机关详细沟通，了解审计实施方案，确定审计范围后，现场数据服务团队从类似项目的“审计案例”中筛选出符合本次审计实施方案要求的大数据审计分析模型，同时通过收集其他审计机关同类项目公开的案例及思路，建立了本项目的审计模型库，经审计组确认后展开了大数据审计服务工作。

在现场审计服务交付过程中，随着审计业务的不断深入，根据审计思路的要求不断增加、修改审计分析模型SQL，并引用法律法规，形成本项目完整的分析模型库，同时针对审计组重点关注的方向进行深度延伸审计分析。为提升本次审计工作质效，现场数据服务团队利用大山科技自主研发的“云审易工作台系统”，最终保质保量完成了医院收费系统大数据审计的数据服务工作，包括“数据采集及标准化处理”“审计建模”“数据分析”等下列7项内容。

2.1 数据采集及标准化处理

（1）医院his系统（门诊费用明细、住院费用明细、门诊结算单、住院结算单、诊断记录、医嘱明细、病历信息、手术记录、收费项目对码表等）

（2）SDP药品耗材管理系统（药品入库单、药品出库单、药品库存信息、耗材采购使用记录等）

（3）医保数据（定点医疗机构信息表、医保结算信息、医保收费明细、药品基药目录、诊疗项目目录、耗材目录、限用药目录、门诊慢特病目录等）

（4）其他（相关政策文件）

根据项目需求采集以上各类数据后，按照标准表字段要求整理生成标准表并导入数据库中便于后续分析建模。 

2.2 审计建模

依据审计实施方案结合审计数据，选取本项目适用的部分审计分析模型，同时根据现场审计所需编写所需其他分析模型SQL，并引用审计法律法规，形成本项目完整的审计分析模型库。

2.3 数据分析

利用数据分析工具执行分析模型，按照审计事项生成问题疑点，输出疑点数据（按模型或被审单位导出）。 

2.4 审计发现问题清单

疑点数据与被审计单位核实后进行疑点结果确认，自动生成审计发现问题清单。

2.5 基于审计发现问题清单，一键生成取证单

基于审计发现问题清单，按照审计取证单模版，一键生成审计取证单。

2.6 基于审计发现问题清单，一键生成工作底稿

基于审计发现问题清单，按照工作底稿模版，一键生成审计工作底稿。

2.7 基于审计发现问题清单，一键生成审计报告（征求意见书）

基于审计发现问题清单，一键生成包含问题类型、问题标题、问题事实表述、定性依据、整改要求等内容的审计报告（征求意见书）。

三、项目成效

在本次医院收费系统大数据审计数据服务过程中，大山科技大数据审计团队借助自主研发的“云审易工作台系统”，高效、高质地完成了从数据采集、数据标准化、数据分析、疑点分发及问题核查、输出审计取证单、工作底稿、审计报告（征求意见书）的相关工作。在诊疗服务和收费结算方面分析核实问题三十二项，极大地减轻了现场审计团队在数据分析、文档编写中的工作量，有效保障了现场审计工作的顺利实施，为进一步提升审计质效夯实基础。

“数据智能服务，释放数据价值！”是大山的使命，“做一家好的数据智能服务公司”是大山人持续追求的目标愿景！公司致力于以行业数据服务专家为基石，以数据智能工具创新为手段，深耕行业数据服务的痛点，实现让客户工作更简单的使命价值。目前公司已成功为审计、大数据局、发改、纪委、财政、税务、工业企业等行业的上百家客户提供了数据清洗治理、数据资产管理、业务风险控制、数据标准化咨询设计等数据智能服务。